Diagnosi differenziale in Fisioterapia:

Sintesi di una “diagnosi differenziale in fisioterapia” :”(…) Si segnala esordio di respirazione periodica con apnee di 20 secondi e respiro in crescendo-decrescendo di 40 secondi. Si chiede valutazione medica”

procedimento: Per formulare la diagnosi differenziale in fisioterapia di cui sopra, il fisioterapista ha osservato la paziente, rilevato la comparsa di nuovi segni clinici, deciso che non erano coerenti con il quadro legato alla presa in carico, li ha descritti in modo chiaro e ha riportato la situazione al medico della paziente. La diagnosi differenziale in fisioterapia è sostanzialmente sostenuta e giustificata dalla L. 42/99 e in particolare dai seguenti 3 articoli del Codice Deontologico del Fisioterapista:

Art. 11 “Il Fisioterapista rispetta i limiti del proprio agire professionale e si astiene dall’affrontare la soluzione dei casi per i quali non si ritenga sufficientemente competente”

⇨ La diagnosi differenziale in fisioterapia consente di determinare se il caso non è adatto alla presa in carico.

Art. 13. Attività Professionale (…) Nel caso di attività svolta in collaborazione con il medico, qualora risultino valutazioni discordanti, variazioni del quadro clinico e/o risposte non coerenti durante il trattamento, il Fisioterapista, in accordo con la persona assistita, informa il medico curante e si attiva per fornire allo stesso elementi utili sia per un eventuale approfondimento diagnostico, che per la definizione di un più appropriato programma terapeutico.

⇨ le variazioni del quadro clinico e risposte non coerenti devono essere rilevate in modo chiaro così da essere trasmesse e comprese dal medico 

Articolo 14. Il Fisioterapista effettua la valutazione fisioterapica attraverso l’anamnesi, la valutazione clinico-funzionale e l’analisi della documentazione clinica prodotta  dalla persona assistita. La diagnosi fisioterapica, o una sua coerente ipotesi, costituisce il risultato del processo di ragionamento clinico ed è preliminare all’intervento fisioterapico. Nel caso in cui il processo diagnostico sia insufficiente o nel caso in cui si evidenzino dati che vanno al di là delle proprie conoscenze o competenze, il Fisioterapista inviterà la persona assistita ad effettuare ulteriori approfondimenti

⇨ le condizioni che vanno al di là delle proprie competenze vanno ovviamente descritte e il fisioterapista ha il dovere di rinviare il paziete al medico per gli eventuali approfondimenti

Quando il fisioterapista infatti rileva, prima o durante il trattamento, segni di variazione clinica, nuovi segni e sintomi o reazioni avverse, ha l’obbligo deontologico (Codice Deontologico, Art. 19 “Sicurezza delle cure”) di interrompere il trattamento e comunicare tempestivamente tali osservazioni al medico responsabile del caso. Questa comunicazione deve essere documentata e tracciabile, in conformità ai principi di gestione del rischio clinico stabiliti dalla normativa sulla sicurezza delle cure.

Ma torniamo un attimo all’esempio

Sintesi di una “diagnosi differenziale in fisioterapia” :”(…) Si segnala esordio di respirazione periodica con apnee di 20 secondi e respiro in crescendo-decrescendo di 40 secondi. Si chiede valutazione medica”

Cosa sarebbe successo nel caso in questione, se il fisioterapista avesse allertato il medico (magari telefonicamente) con espressioni tipo “mi sembra che la paziente stia poco bene” oppure “la paziente respira male” ? Verosimilmente, il problema sarebbe stato poco informativo per il medico, portandolo eventualmente a classificarlo in modo sbagliato.

Si osserverà che la suddetta diagnosi non ha affatto le caratteristiche di alcuna diagnosi, tanto meno “medica”. Nel caso in esempio, a seguito della segnalazione, la paziente effettuerà TC cranio ed Ecodoppler cardiaco con diagnosi conclusiva di ipertensione polmonare e insufficienza tricuspidale). Di certo il fisioterapista non sarebbe stato in grado nè aveva l’intenzione di diagnosticare una insufficienza tricuspidale, e anzi, non aveva neppure l’intenzione di stabilire se il problema partiva dal cuore o dai polmoni. D’altronde, se la diagnosi medica fosse un’attività tanto semplice e non necessitasse anche di approfondimenti diagnostici e della competenza specialistica medica, cosa ci sarebbero a fare i medici ?

La cosa fondamentale per il fisioterapista è essere in grado di stabilire se il paziente che ha in carico mostra segni e sintomi nuovi e non già riportati dal personale medico che potrebbero segnalare (o forse no) la comparsa di una nuova condizione di salute.

Il procedimento della diagnosi differenziale in fisioterapia nasce in America come approccio molto garantista della sicurezza del paziente in un momento storico in cui APTA doveva dimostrare che l’accesso diretto al fisioterapista era sicuro. Pertanto la critica di tale modello è semmai che può produrre falsi positivi. E’stato invece dimostrato che l’accesso diretto dal fisioterapista per i problemi muscolo-scheletrici è sicuro, ma questa sarebbe l’evidenza scientifica, che non è l’unico elemento che innova le Leggi.

L’obiettivo in America, paese molto litigioso dal punto di vista delle cause di malasanità, era prevenire tale genere di problema. Di questo deve esserci consapevolezza quando si applicano alcuni dei principi ad un altro contesto sanitario.

Effettuare la diagnosi differenziale in fisioterapia è necessario perchè il Fisioterapista ha una responsabilità sul paziente che va di là di quella correlata alla perfetta esecuzione tecnica (perizia) come stabilito anche dalla Corte di Cassazione, sez. IV, sentenza del 10 aprile 1998, n.859 ”Incombe sul fisioterapista, nell’espletamento della sua attività̀ professionale, un obbligo di accertamento delle condizioni del paziente traumatizzato prima di compiere manovre riabilitative che possono rivelarsi dannose, sicché, in mancanza di idonea documentazione medica (eventualmente non prodotta dal paziente) lo stesso fisioterapista ha il dovere di assumere tutte le informazioni richieste dal trattamento che si accinge a praticare”.

La Diagnosi Differenziale in Fisioterapia è necessaria infine, anche perchè il fisioterapista concorre alla tutela della sicurezza del paziente (Codice Deontologico Art. 19 “Sicurezza delle cure”) e ha il dovere di interrompere il trattamento e comunicare tempestivamente le sue osservazioni al medico responsabile del caso.

Quando il fisioterapista prende in carico un paziente assume una posizione di garanzia protettiva, che gli impone di tutelare il bene (il paziente).  La tutela è costituita ovviamente anche dalla tempestiva identificazione di un peggioramento clinico o l’esordio di nuovi segni e sintomi. La comunicazione al medico nei casi di specie, deve essere documentata e tracciabile, in conformità ai principi di gestione del rischio clinico stabiliti dalla normativa sulla sicurezza delle cure.

E’interessante in merito la seguente massima che riguarda l’Operatore Sanitario (!): “La responsabilità penale dell’operatore sanitario sussiste quando, in presenza di un progressivo e visibile deterioramento delle condizioni di salute del paziente (manifestato da sintomi evidenti quali impossibilità a camminare, difficoltà di deglutizione, ulcere da decubito con aree necrotiche), ometta di prestare la dovuta attenzione, di effettuare i necessari controlli e di segnalare tempestivamente tali criticità al personale medico o ai responsabili della struttura” (Cassazione penale Sez. IV sentenza n. 16132 del 28 aprile 2021).

La Diagnosi Differenziale in Fisioterapia è necessaria perchè il fisioterapista prende spesso in carico pazienti portatori di plurime condizioni mediche (per es. molti anziani) oppure instabili (per esempio, nel contesto della presa in carico in acuto, come ad esempio in ambito ospedaliero). Il paziente può cambiare improvvisamente perchè alcune condizioni mediche sono per loro natura a rapido esordio. Pertanto, pur in presenza di una diagnosi medica un determinato giorno, il paziente potrebbe non essere più idoneo al trattamento in modo inaspettato. 

Quindi da un lato potremmo leggere questo corso come un modo per tutelarci in qualità di professionisti, perchè anche se alcuni non hanno ancora compreso, indipendentemente dalla diagnosi medica, sussiste una responsabilità in capo al professionista che va al di là di quella strettamente “tecnica” (perizia) dell’erogazione del trattamento.

Qualcuno si starà chiedendo a questo punto come sia possibile individuare segni e sintomi di una condizione che non si è ancora manifestata, o se davvero rientri nelle nostre competenze. Ora se è da un lato evidente che non sempre la clinica consente di avere tutti gli elementi sufficienti ad una diagnosi medica (voglio dire: la stessa diagnosi medica richiede spesso l’ausilio di esami diagnostici), è anche vero che noi fisioterapisti spesso diamo per scontato che il paziente che ci viene affidato, magari valutato il giorno prima dal medico fisiatra, sia idoneo in qualsiasi momento al trattamento riabilitativo. Non ci viene spontaneo valutare la frequenza del polso, auscultare, misurare la pressione arteriosa, leggere tutti gli esami precedenti del paziente. Non è certamente sufficiente valutare i parametri vitali per determinare la diagnosi differenziale in fisioterapia, però a volte non facciamo neanche quello. Pensiamo a una frase sentita spesso “si vede ciò che si conosce”: si deve sapere che cosa è importante vedere e cosa ci si può aspettare di riscontrare. Per il resto, il corso fornirà anche un metodo e degli strumenti per svolgere al massimo il nostro ruolo di professionisti sanitari.

Simone Patuzzo è Fisioterapista specialista nella fisioterapia ortopedica.  Esercita la professione dal 1999 e quindi, ad oggi, ha 24 anni di esperienza nel ruolo. Dal 2018 esercita presso il Polo Confortini dell’Azienda Ospedaliera di Verona, considerato uno dei poli chirurgici più grandi d’europa. 

E’ laureato in Fisioterapia e attualmente è Studente PhD in Scienze Mediche e dello Sport con progetto di tesi “Modificazioni cinematiche del rachide cervicale durante la mobilizzazione dorsale dell’occipite sull’atlante” presso l’Università di Saragozza (Spain).
Dal 1999 al 2003 ha collaborato con l’Università di Verona, Servizio di Neurologia ad Indirizzo Riabilitativo, presso la Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione per “Specifiche prestazioni previste da progetti di ricerca” svolgendo oltre 1000 ore certificate di attività di ricerca scientifica.
E’autore di 12 pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali, di 24 pubblicazioni su riviste nazionali, per un totale complessivo di 36 articoli, di 1 libro nel campo della riabilitazione delle Funzioni orofacciali e ATM edito da Cortina Editore ed è curatore del libro “Diagnosi Differenziale in Fisioterapia”

Dopo una serie di iniziali collaborazioni nel contesto ospedaliero e delle case di cura e riposo, ho iniziato ad esercitare nel contesto della libera professione attorno il 2003, esercitando per 18 anni come libero professionista titolare di studio professionale. Il mio livello di formazione in questi primi anni era quello di terapista manuale OMT con Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici (università di Genova), formazione completa nel concetto OMT Kaltenborn-Evjenth, Maitland Primo Livello. Esercitavo pertanto a livello di specialista della terapia manuale ortopedica. La mia formazione professionale spaziava progressivamente a comprendere il trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico, della articolazione temporomandibolare e del linfedema.

Nel corso di tale fase della mia vita professionale come titolare di studio ho sempre affrontato pazienti ad accesso diretto raccogliendo casistica interessante, poi confluita in parte nei contenuti del mio corso sulla diagnosi differenziale in fisioterapia.

Ma le mie competenze erano ancora limitate perchè nel contesto della libera professione alla fine incontravo pazienti prevalentemente affetti da disordini neuro-muscolo-scheletrici solitamente stabili, nei quali i percorsi della diagnosi differenziale in fisioterapia ormai erano diventati qualcosa di routinario per me. Ma soprattutto, non avevo ancora potuto consolidare competenze di valutazione dei sistemi cardiocircolatorio, respiratorio, viscerale, dei tessuti…

La svolta di tutto è avvenuta nel momento in cui ho partecipato e vinto il concorso per 2 posti di fisioterapista dell’azienda ospedaliera di Verona (Polo Confortini), 5 anni fa. Con la mia solita curiosità, ho praticamente iniziato nuovamente da zero la mia professione applicandomi al contesto della terapia intensiva cardio-chirurgica (link) con la tutorship di una collega specialista e docente Master in riabilitazione respiratoria, superando il periodo di prova col massimo dei voti in tutte le voci. Ho acquisito progressivamente le competenze per la valutazione e presa in carico riabilitativa diretta (ossia su indicazione diretta “valuta e tratta” da parte dei medici specialisti cardiochirurghi o anestesisti). Nel corso della presa in carico di tali pazienti, ho acquisito autonomia nell’interpretazione delle radiografie del torace, della valutazione dei parametri clinici, dell’auscultazione, rilevando all’occorrenza segni e sintomi sospetti o che cadevano al di là delle competenze del fisioterapista e discutendone con i medici chirurghi. Ne ho estratto case report interessanti inseriti nel corso che ho sviluppato.

Ho preso in carico  pazienti degenti presso i reparti di Terapia Intensiva, Terapia Intensiva Cardiochirurgica, Pneumologia, Cardiologia, Chirurgia Generale, Chirurgie Specialistiche, Chirurgia Toracica, Urologia, Ortopedia del Polo Confortini(*). Attualmente esercito presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia.

Per la mia esperienza, riesco oggi a interpretare le esigenze formative sul tema della diagnosi differenziale in fisioterapia della maggioranza dei colleghi, dai liberi professionisti non specialisti, ai terapisti manuali specialisti, sia dei colleghi che esercitano ad accesso diretto che i dipendenti pubblici. E sono in grado ora di insegnare una esaminazione completa del paziente.

* Il Polo Confortini è ritenuto il più grande polo chirurgico d’Italia – 24 diverse specialità di area chirurgica, compresi i trapianti (video)