Accesso diretto Triage e Diagnosi Differenziale

Diagnosi Differenziale Triage e Accesso Diretto

Introduzione

Accesso diretto

L’accesso diretto alle prestazioni del fisioterapista consiste in un modello secondo cui i pazienti possono rivolgersi direttamente al fisioterapista senza la prescrizione medica. Questo genere di approccio è applicato in diversi Paesi e ne è stata investigata la sicurezza, l’efficacia, tempestività e i rapporti costo-beneficio.

Affinché questo approccio sia sicuro ed efficace, è necessaria una competenza avanzata nella diagnosi differenziale, che consente al fisioterapista di distinguere tra condizioni di competenza fisioterapica e situazioni che richiedono un approfondimento medico. Nel report del GIMBE “Accesso diretto alle prestazioni di fisioterapia Evidenze scientifiche e riferimenti normativi”, di novembre 2024, il termine triage fisioterapico viene spesso utilizzato per descrivere questo processo, che include la diagnosi differenziale come strumento fondamentale per prendere decisioni cliniche appropriate.

Rapporto GIMBE 2024 sull’accesso diretto e diagnosi differenziale in fisioterapia

Il report GIMBE 2024 evidenzia che la capacità di triage e diagnosi differenziale è una competenza fondamentale per il fisioterapista che lavora in accesso diretto.

“Con un numero crescente di paesi in cui i fisioterapisti operano nei servizi sanitari nazionali in accesso diretto, aumenta la necessità di competenze di triage e diagnosi differenziale. Secondo una precedente revisione della letteratura, l’accuratezza della gestione da parte del fisioterapista che lavora in un contesto di accesso diretto è stata confermata dalla percentuale di pazienti valutati in modo indipendente.”  [Pagina 54, Report “Accesso diretto alle prestazioni di Fisioterapia…” GIMBE, 2024; l’evidenziato è aggiunto per evidenziare i passaggi ai fini di questo post]

Il momento del triage e diagnosi differenziale corrisponde al processo decisionale iniziale in cui il fisioterapista determina se il paziente può ricevere un trattamento fisioterapico oppure deve essere inviato al medico:

“Un’altra misura indiretta per valutare le abilità di triage e diagnosi differenziale in accesso diretto in fisioterapia è il tasso di ritorno per una visita aggiuntiva dopo la conclusione del percorso riabilitativo. Dal presente report emerge che solo una piccola percentuale di pazienti ha avuto bisogno di ulteriori visite.” [Pagina 54, Report “Accesso diretto alle prestazioni di Fisioterapia…” GIMBE, 2024; l’evidenziato è aggiunto per evidenziare i passaggi ai fini di questo post; 4]

“Il triage ortopedico da parte di fisioterapisti con formazione avanzata ha mostrato un livello di accuratezza comparabile a quello medico, con decisioni diagnostiche allineate a quelle degli specialisti ortopedici.” (1,2)

La gestione dei pazienti in accesso diretto da parte di fisioterapisti formati in triage e diagnosi differenziale ha un‘accuratezza elevata e non aumenta gli errori diagnostici:

“Un alto tasso di conversione chirurgica è considerato una misura utile dell’appropriatezza delle richieste di consulto da parte di fisioterapisti che lavorano in accesso diretto, poiché indica la percentuale di pazienti correttamente indirizzati ad uno specialista per interventi chirurgici.” (1, 6)

“Quattordici studi hanno valutato la competenza dei fisioterapisti nel triage. Nella maggior parte degli studi, i fisioterapisti eseguivano il triage dei pazienti senza la necessità di un consulto clinico aggiuntivo.” (3)

Discussione

In riferimento al report GIMB (1), l’accesso diretto alla fisioterapia in Italia è attualmente possibile solo nel settore privato, mentre nel SSN rimane limitato e frammentato a seconda delle regolamentazioni regionali. Alcune Regioni, come la Toscana, stanno sperimentando forme di accesso semplificato, ma una reale diffusione del modello su scala nazionale richiederebbe una revisione normativa. 

Indipendentemente dalla presenza o assenza dell’accesso diretto alla fisioterapia, anche il più diffuso accesso mediato dalla prescrizione di un medico specialista impone al fisioterapista un attenzione allo stato di salute del paziente prima di accingersi ad eseguire il proprio intervento. Questo principio è fondato sulla variabilità delle presentazioni cliniche ed è valido in qualunque contesto di pratica anche se è più applicabile al contesto del paziente instabile o con fragilità e ai contesti dell’ADI.

Lo spirito di collaborazione con la figura del medico specialista impone un ulteriore riflessione al fine di chiarire il senso del triage da parte del fisioterapista indipendentemente dalla modalità di accesso e dal contesto in cui opera. 

L’esempio del paziente instabile o fragile

Il momento diagnostico e prescrittivo del medico specialista (o del medico di medicina generale, a seconda del contesto Regionale di riferimento se ci riferiamo al nostro Paese) si colloca temporalmente in un momento antecedente alla presa in carico fisioterapica. Il percorso fisioterapico segue classicamente un numero definito di sedute di trattamento che si distribuiscono in un arco di tempo variabile a seconda della condizione del paziente. Il contesto dove sono eseguiti i trattamenti potrebbe essere il contesto ospedaliero o di ricovero (dove la presenza della figura medica è sempre presente) oppure in contesti come gli Ospedali di Comunità o l’ADI, dove il medico può essere disponibile su appuntamento o telefonicamente, ma spesso non è compresente all’attuazione del programma riabilitativo. Distinguiamo due contesti “tipo”:

1- Contesto ospedaliero. Accesso mediato da prescrizione specialistica. Avvio del percorso riabilitativo. Presenza medica costante. 

2- Contesto ADI o Ospedale di Comunità, Farmacia dei Servizi (e similari). Accesso mediato da prescrizione medica. Avvio del percorso riabilitativo. Presenza medica asincrona; su appuntamento/telefonico.

Se nel primo contesto al momento 0 (zero) della presa in carico, ha meno senso che il fisioterapista esegua un proprio triage (il medico ha già escluso condizioni di pertinenza medica), potrebbe tuttavia succedere che il paziente, monitorato (più) strettamente dal fisioterapista nelle lunghe ore di assistenza riabilitativa (3,5 ore al giorno nel contesto della riabilitazione intensiva) rilevi per primo una eventuale iniziale variazione del quadro clinico con necessità di rinviare il paziente al medico specialista prescrittore. Questo processo, di diagnosi differenziale (ossia “identifico la comparsa di nuovi segni o sintomi” o “peggioramento della risposta clinicae quindi riferisco il paziente al medico per “l’opportuna diagnosi medica e varie ed eventuali“) è un atto di tutela del paziente, un obbligo professionale per tutelarsi in termini di responsabilità professionale e agisce per fornire collaborazione al medico specialista. 

Nel secondo contesto, dell’ADI, Ospedali di Comunità e altri setting dove la presenza medica è più rarefatta,  l’unica cosa che cambia è che i tempi di contatto e comunicazione con il medico prescrittore sono più dilatati, meno tempestivi, ma la variabilità clinica di determinati pazienti (si pensi ai pazienti anziani con comorbidità o instabili) è la stessa. Pertanto, indipendentemente dalla modalità di accesso alla riabilitazione, la “diagnosi differenziale in fisioterapia” o “triage” OVVERO “la rilevazione di segni e sintomi emergenti di condizioni di salute che il fisioterapista non può diagnosticare (la diagnosi di eventuali patologie è competenza esclusivamente medica) e che potrebbero mettere a rischio la sicurezza del paziente, e che pertanto vanno comunicate al medico di riferimento” è qualcosa che i fisioterapisti hanno da sempre fatto, ma che solo un corso strutturato consente di eseguire mantenendosi entro il proprio ambito di competenza e responsabilità, imparando a comunicare correttamente (per esempio, riferendo i segni e sintomi senza suggerire diagnosi mediche – riconoscendo in questo modo come la diagnosi medica differenziale sia complessa) e soprattutto alleandosi con il medico specialista al fine di garantire i migliori esiti e la massima sicurezza per il paziente. 

Riferimenti:

  1. Report su Accesso diretto alle prestazioni di fisioterapia Evidenze scientifiche e riferimenti normativi, novembre 2024, GIMBE link
  2. Oldmeadow LB, Bedi HS, Burch HT, et al. Experienced physiotherapists as gatekeepers to hospital orthopaedic outpatient care. Med J Aust 2007;186:625–628 .

  3. Downie F, McRitchie C, Monteith W, Turner H. Physiotherapist as an Alternative to a GP for Musculoskeletal Conditions. Br J Gen Pract. 2019;69:e314–e320 .

  4. Samsson KS, Larsson ME. Physiotherapy screening of patients referred for orthopaedic consultation in primary healthcare—A randomised controlled trial. Man. Ther. 2014;19:386–391 .

  5. Mallett R, Bakker E, Burton M. Is Physiotherapy Self-Referral with Telephone Triage Viable, Cost-effective and Beneficial to Musculoskeletal Outpatients in a Primary Care Setting? Musculoskeletal Care 2014;12:251–260 .

  6. O’Farrell S, Smart KM, Caffrey A, et al. Orthopaedic triage at a physiotherapist-led ‘Musculoskeletal Assessment Clinic’: A seven-month service evaluation of outcomes. Ir J Med Sci 2014;183:565–571 .

 

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